Новинки с международной онлайн конференции по обсессивно-компульсивному расстройству.



Яков Кочетков от центра Когнитивно-поведенческой терапии, что в Москве, организовал первую конференцию в России по обсессивно-компульсивному расстройству. Участвовали спикеры из Канады, Великобритании и Германии, а так же российские коллеги. Программа мне показалась крайне интересной, и я рада, что в онлайн формате смогла присутствовать все два дня, быть в курсе новейших исследований и наработок в области лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Меня заитрересовали доклад «окр и шизофрения», а так же доклад про различие переживаний навязчивостей сексуального характера по отношению к детям у людей с ОКР и педофилов Джесс Симонс, хотя не смогла выделить фаворитов — интересны абсолютно все доклады. Я сделала краткие конспекты интересующих тем и решила ими поделиться, так как информация может быть интересной даже для клиентов, которые посещают мой сайт.
"Неужели я смогу это сделать?" Сравнительное исследование. Джесс Симонс.Великобритания.
Джесс Симонс одна из ведущих исследовательниц окр в Великобритании, ее сравнительное исследование крайне важно, так как в наших странах такое исследование ни разу не проводилось. Она изучала такой редкий вид окр как педо-окр или обсесссивно-компульсивное расстройство с сексуальными навязвостями в отношении детей. Педо-окр можно описать как навячивый страх стать педофилом, где в виде обсессий человека преследуют навязчивые мысли сексуального характера в отношении детей, а в виде компульсий присутствует избегание как мысленно этих образов, так и реальных детей, перепроверки (тут уж до чего додумается сам человек) и подавление мыслей. Педо-окр может проявляться как у мужчин так и у женщин, и такие мысли настолько пугают людей, что они боятся обращаться за помощью к специалистам, потому что опасаются быть неправильно понятыми. Хотя по своей этиологии этот вид окр ничем не отличается от других типов обсессивно-компульсивного расстройства и самой подходящей терапией будет КБТ-протокол при окр и СИОЗС для усиления психотерапевтического эффекта. Так же как и гомо-окр, педо-окр в нашей стане крайне стигматитированная тема, поэтому так важно быть в курсе новейших исследований на эту тему.
Так давайте же вернемся к Джесс Симонс и ее исследованию. Его целью было сравнить образы сексуального характера и отношение к ним у людей страдающих педо-окр и у реальных педофилов. Первую группу исследуемых они взяли из центра для лечения окр, а вторая группа — это были реальные педофилы. Инструментами исследования были множественные опросники и устное интервью. В итоге они вывели значимые статистические различия в виде мыслей и отношения к ним у этих двух групп. Для удобства я приведу сравнительную таблицу:
Группа исследуемых с диагнозом педо-окр
Группа исследуемых с диагнозом педофилия
- Мысли у людей с окр педофилии противоречат их этике и ценностям;
- В группе окр люди говорили, что не совершили действия, так как это противоречит их ценностям;
- Мысли переживаются как нежелательные, неприятные. Высокий стресс от мыслей;
- В группе с окр регистрировалось значимое событие, которое предшествовало развитию окр;
- Испытуемые считали, что наличие мыслей означает, что они могут нанести вред. Присутствует страх реального действия;
- Ключевая мысль - "испытываю ли я влечение". Перепроверки и наличие тревоги при этом;
- Чаще делали проверки на наличие возбуждения;
- Испытывают постоянное сомнение, не являются ли они педофилами или не испытывают педофилического влечения;
- Не пописывали в подробностях и предоставляли лимитированные детали навязчивых мыслей;
- В среднем 9,5 часов за день посещали навязчивые мысли , то есть гораздо больше, чем в группе педофилов, что характеризует динамику окр.
- Эти мысли воспринимались как соответствующие их ценностям;
- В группе педофилии люди часто отмечали, что если бы не понесли наказания, то совершили преступление;
- Нет перепроверок и нет тревоги от возбуждения;
- Мысли желанны и приносят удовольствие;
- В группе педофилов отмечалось постепенное начало мыслей.
- Педофилы описывали мысли о близком контакте и сексе в подробностях, описывали эстетическую привлекательность детских тел. Давали подробное описание сексуальных образов;
- Нет перепроверок на наличие возбуждения;
- Нет сомнения в наличии возбуждения;
- Страх уголовного преследования за содеянное
- Мысли посещали в среднем за день 2,5 часа и приносили удовольствие.
Как говорит исследователь, люди с педофилическим окр из ее практики ни разу не совершали ничего противоправного. Максимум зайти в комнату и поговорить с педофилом, что несёт функцию перепроверки, но не наслаждения. Из данного исследования мы можем сделать вывод о крайне большой разнице между двумя группами. А значит педо-окр лечится так, же как и остальные виды окр. И если у вас педо-окр, вы можете смело обращаться к специалисту когнитивно-поведенческого направления, который работает с окр, что бы пройти лечение от своих навязчивостей и зажить полноценной жизнью.
Круглый стол: "ОКР и шизофрения"
Многие мои клиенты с окр боятся, что они сошли с ума. Но все-таки между обссесивно-компульсивным расстройством и шизофренией есть большие отличия и об этом был круглый стол.
Основная проблема в том, что раньше советская школа психиатрии практически все виды окр, которые были вычурны и странны, относила к психическим расстройствам, а именно к шизофрении или к ШАР. И у людей, страдающих окр не было возможности получать правильное лечение. Об этом и была основная часть доклада в начале круглого стола. Но все-таки есть крайне важные различия окр и шизофрении:

Так же на круглом столе обсуждалась разность обсессий при окр и бреда при бредовом расстройстве и я бы хотела показать здесь эти слайды:



В новой версии МКБ-11, которая вступит в силу с января 2022г. четко разведены границы обсессивно-компульсивного расстройства и шизофрении, ШАР и шизотипического расстройства.


Что еще важно понимать, что правильная диагностика обеспечит правильное лечение пациента. При всех видах обсессивно-компульсивного расстройства первой линией лечения показана когнитивно-поведенческая терапия и прием СИОЗС, а при шизоаффективном и шизотипическом расстройстве показан прием нейролептиков и потом, уже как в вспомогательный вид — когнитивно-поведенческая или психоаналитическая психотерапия. На круглом столе коллеги обсуждали весьма нередкие случаи, когда человеку с ярко выраженной, вычурной и странной симптоматикой окр диагностировали шизотипическое расстройство и выписывали нейролептики, которые не приносили облегчения, в моей практике так же были такие случаи. Поэтому очень важно, даже самые странные виды навязчивостей исследовать пристально и в соотвестствии с новейшими диагностическими руководствами. К такому выводу пришли коллеги на круглом столе. Что указано в иллюстрациях выше.
"ОКР и отвращение".Кристиан Штирли.Германия.
Доклад Кристиана Штирли был крайне интересен. Так как в статьях об окр редко упоминают какое-либо другое чувство кроме тревоги. Но на ряду с тревогой, вторым доминирующим чувством является отвращение, и это касается не только клиентов с окр загрянения. Сильная эмоция отвращения является поддерживающим фактором при развитии и поддержании патологического порочного круга окр. Она, так же как и тревога толкает клиентов делать очистительные ритуалы. И проблема состоит в том, что чувство отвращения клиенты не подвергают критике, и повинуясь ему, делают компульсии, хотя хотя в реальности объект связанный с чувством отвращения, не обладает характеристиками, которые могут навредить здоровью человека.
В природе отвращения есть эволюционный смысл — это поведение избегания объектов, которые обладают возможностью заражения или болезни. Но при окр чувство отвращения не оправданно, так как в действительности объекты не обладают реальными свойствами заражения. Так же докладчик упоминал достаточно распостраненное чувство морального или интеллектуального отвращения, относящееся к образам или представлениям, но не реальным вещам. Или страх перенять ту или иную характеристику человека, к которой данный человек испытывает отвращение. Такое отвращение часто присутствует в обсессиях при окр, и так же с этой эмоцией следует работать, что бы снизить навязчивое избегание переживания ментального или морального отвращения.
Что интересным мне еще показалась, докладчик упоминал, что исследования показывают, что отвращение возрастает с возрастом. Другие чувства угасают, а отвращение усиливается, а это значит этому чувству обучаются в течении жизни. И что это значит в контексте патогенеза обсессивно-компульсивного расстройства? Однажды обучившись испытывать отвращение к какому либо типу объектов, постепенно это чувство будет как-бы «мигрировать» на другие ассоциативно схожие объекты, медленно, но верно затрагивая все больше областей функционирования человека.
Так же исследования показывают, что отвращению легко научиться и сложно забыть. То есть это чувство в экспериментах по экспозиции угасает медленнее, чем страх, тревога или вина к примеру. На чувство отвращения повлиять возможно, но это займёт больше времени, чем работа с чувством страха.
Люди с окр медленее привыкают к тревоге и отвращению и сильнее хотят их избегать. И поскольку происходит медленная ингибицая к экспозиции стоит добавлять и другие методики. Согласно исследованиям, эффективна когнитивная переоценка объекта отвращения (как упражнение — привести аргументы кому-то другому, почему эта картинка, объект не является отвратительной либо другие техники из КПТ как пирог ответственности, механизм воздействия и т.д.) , рескриптинг в воображении (удерживать, изменять, приближать и отдалять, преобразовать во что-то позитивное и всячески изменять в вообжении объект), самосострадание в воображении (представлять другого человека, сострадательного и доброго, который поможет преодолеть сильные эмоции) в результате исследований ученые из группы выяснили, что все эти методы эффективнее, чем просто экспозиции. В довершении этого хочу сказать о том, что это вспомогательные методы, направленные на усиление терапевтического эффекта от лечения, а это значит, что стоит следовать в начале стандартным протоколам КПТ при окр, и только потом добавлять вспомогательные.
На данный момент доказано усиливают терапевтический эффект техники:
Когнитивная переоценка ( изменение интерпритации стимула);
Рескриптинг в воображении (изменить аффективное значение стимулов в воображении);
Из техники из SFT и ACT.
ОКР и Травма. Яков Кочетков. Руководитель центра Когнитивной терапии г. Москва
Этот доклад о связи психологической травмы и окр, один из самых лучших, что я слышала. Докладчик подготовил просто великолепную презентацию с материалами и она была крайне содержательной. А так же он освятил темы взаимосвязи травмы и симптомов окр с разных сторон и поделился своим взглядом на лечение окр, в основе которого лечит травматичный детский опыт. В этом небольшом очерке я попытаюсь изложить тезисы, которые возможно еще кому-то могут быть полезными.
Начать стоит с того, что не всегда окр развивается в следствии психической травмы, но в 30-40% есть такая связь существует. Сточки зрения нейробиологии детская травма оказывает влияние на функциональную связанность таламуса. Так же известно что при окр нейробиологически нарушено функционирование кортико-таламо-стриарной сети, это система отвечающая за распознавание ошибок и чего-то неправильного. То есть при условно нормальной и безопасной обстановке, мозг человека с окр посылает импульс о том, что что-то не впорядке, есть какая-то ошибка или сбой и его нужно исправить. Следовательно и в случае детской травмы и в случае окр задействованы схожие зоны мозга в формировании симптомов. Так же в следствии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) люди испытывают вторгающиеся мысли, образы связанные с травмой, но по своим характеристикам похожие на обсессии при окр.


Два главных расстройства, которые носят интрузивный характер это окр и ПТСР. Причем в случае с ПСТР интрузии (вторгающиеся образы ) носят эволюционный смысл — повышение бдительности к таким видам угрозы, которые были при травме, поэтому важно распознавать признаки надвигающейся опасности.
Некоторые исследователи говорят, что при окр иногда в символической форме возвращаются сцены из травмы, если окр было вызвано детской травмой, связанно с любым видом насилия. И функция таких интрузий — защита и контроль, как в случае с ПТСР, что бы включалось естественное избегание угрожающего тригера связанного с обсессией. Так что психоаналитики были в каком-то смысле правы, когда утверждали, что окр является симптомом, говорящем о глубинном конфликте.


Вывод, который можно сделать — случаи детской психической травмы влияют на развитие обсессивно-компульсивного расстройства в дальнейшем, в особенности сексуальное насилие в детстве, длительное физическое или эмоциональное насилие, буллинг, а так же травматические ситуации во взрослом возрасте. Но тут важно учитывать еще и биологические факторы, такие как особенности развития мозга и нервной системы, генетическую предрасположенность и т.д. Так как не у всех переживших травму в детстве людей формируется окр, но у части людей, в детском возрасте после травмы может сформироваться защита в виде обсессий и компульсивного поведения. О эволюционной функции я писала выше.
Кроме этого в детстве окр может формироваться, как способ защиты от напряженной социальной ситуации в семье, и тревоги возникающей в связи с этим — и тогда формируются защитные ритуалы, например помолиться или переспросить: «ничего ли не случится плохого?». А так же мыть руки или сделать другие ритуалы — что бы снять напряжение , так как есть запрет на выражение эмоций. Стериотипное и однообразно повторяющееся действие — это эволюционный способ снять напряжение, природу которого ребенок может даже и не понимать. И когда у него спрашивают, зачем он моет руки, молится или переставляет вещи, он не может толком объяснить.
Часто, если при травме формируется отвращение, например изнасилование или сексуальный абъюз в детстве, защитным механизмом от интрузивных воспоминаний может сформироваться окр, связанное с чистотой или другие варианты (но опять таки не стоит обобщать, что любое окр чистоты связано с абъюзом — это не так). Но такая связь в некоторых случаях установлена, если человек пережил насилие, ему запрещено испытывать эмоции и отрицается насилие, может появиться ощущение грязности и отвращения. Есть исследование, где женщины после детского насилия значительно чаще чувствуют себя ментально загрязнёнными и пытаются смыть это загрязнение.
Моральная травма — тоже сильно развивает окр. Например сам человек не подвергался насилию, но в его присутствий оно совершалось. Такое событие может сопровождать человека всю жизнь и являться предиктором развития окр, к примеру морального загрязнения, когда человек боится перенять плохие черты на себя от другого человека.
Люди с окр часто испытывают вину за эмоции и это может быть связано с запретом выражать эмоции в детстве. Ощущение грязности после эмоции так же имеет связь с детской травматизацией.
Если происходила инвалидация эмоций ребенка и газлайтинг в детстве — такая среда развивает недоверие к себе. А недоверие к себе является поддерживающей схемой окр, которое усиливает обсессивные симптомы.
Задача симптомов окр после травмы — сделать так, чтобы она не повторилась через бдительность и контроль. Там где есть травма, там лучший прогноз лечения окр, чем если медленно симптоматика росла начиная с детства. Так как окр служит защитой. Важно продиагностировать, нет ли признаков ПТСР, так как это может спровоцировать окр. И тогда нужно лечить ПТСР.
Подавленная агрессия и окр тоже связаны. Если в детстве на ребенка выражали злость и проявляли насилие, то может сформироваться естественный страх перед агрессией и запрет на ее выражение. А так же в последующем развивается страх потери контроля. Когда вокруг теряют контроль — то ребенку так же кажется что он может потерять контроль. Исследование из Сьерра-леоне после гражданской войны показало, что у людей было больше интрузивный мыслей о потере контроля, потому что они видели как теряли контроль другие. И тогда соответственно во взрослом возрасте, если жертва насилия не выражает злость и агрессию из-за запрета, в эти моменты формируются навязчивые образы, связанные с потерей контроля. Ритуалы заменяют выражение злости.
И в заключении можно сказать о том, что важно работать не только с самими симптомами обсессивно-компульсивного расстройства, но и детским опытом и глубинными убеждениями лежащими в основе формирования механизма окр.
